近日，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》（以下簡稱《任務》）。從2011年開始，國務院辦公廳每年都會印發一次關于醫改工作的年度重點任務，将其作為一個把握醫改方向、統籌規劃、全面部署的重要工作抓手。經過近十年的演進，醫改重點工作任務文字越來越凝練，工作内容卻越來越具體。這反映出，随着醫改工作任務的深入，改革目标逐漸清晰和細化，改革方向越發明确而笃定。今天，我們邀請四位資深醫改專家對《任務》進行解讀，為讀者梳理出下一階段醫改的重點、難點和路徑。

       中國人民大學醫改研究中心主任、國務院醫改領導小組第三屆專家咨詢委員會委員王虎峰：

       從政策指導轉向行業管理

       當前，以分級診療為首要任務，以家醫簽約和醫聯體為抓手的醫改戰略格局已然形成。而醫聯體建設又與公立醫院綜合改革、現代醫院管理制度建設等改革密不可分。此次發布的《任務》在“研究制定的文件”中專門提到“制定醫聯體管理辦法”，這不僅标志着醫聯體建設将進入一個新階段，也意味着政府對分級診療和醫聯體建設從宏觀政策的指導逐步轉到了具體的行業管理，加強行業管理也将成為下一階段的政策目标。

       管理更加精細化

       今年《任務》提到新的目标就是“重點在100個城市建設城市醫療集團，在500個縣建設縣域醫共體，鼓勵社會辦醫在内的各級各類醫療機構平等參與。”首先，100個城市大約占我國城市總數的1/3，500個縣域大約占我國縣級行政區域的1/5，覆蓋區域占比比較大，任務比較艱巨，醫聯體的建設需要進一步去大力推動和落實。其次，要建立能夠包容非公立醫療機構在内的城市醫療集團，互相之間的協作就是非常重要的一環。這需要在醫聯體管理模式上創新，建立兼容公立與非公立醫療機構的管理機制，這一點亟待探索。最後，《任務》中先提出“以學科建設為重點”，之後提出“指導各地以病種為抓手，明确不同級别和類别醫療機構的職責和功能定位，建立分工協作機制”，再提及醫聯體建設。這反映出分級診療和醫聯體管理精細化趨勢：過去是從優質資源下沉和提升基層服務能力開始推動醫聯體建設，現在進一步提出以病種為抓手，落腳點在病種協作上，反映出管理上的進一步細化，有了具體的落地方法。

       激勵約束更平衡

       《任務》中提到：全面開展三級公立醫院綜合績效考核工作，考核結果對外發布。這項對外發布的要求真正落實，各家醫療機構的競争壓力将會增大。同時要求各省啟動二級以下醫療機構績效考核工作，實現二三級醫院全覆蓋，對醫療機構的約束将大大加強。

       在激勵方面，再次提出“深入推進公立醫院薪酬制度改革，落實‘兩個允許’要求，使人員經費支出占公立醫院業務支出的比例達到合理水平”。總體來看，新醫改以來，患者的就醫體驗改善，滿意度提高比較明顯，但醫務人員的改革獲得感相對滞後，因此強調激勵具有現實針對性，也很有必要。

       2017年初，四部委聯合發布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，明确提出“公立醫院将實行薪酬制度改革，允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金後主要用于人員獎勵”。但是當時提出的試點範圍是： 上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、甯夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。

       2017年底，人社部等四部門發布《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》，試點範圍有所擴大，此次《任務》則提到“明确制定公立醫院薪酬制度的指導性文件”，預示着公立醫院薪酬制度改革工作将全面推開。

       更多精彩值得期待

       《任務》中還明确了一系列要研究制定的文件，也将對醫聯體建設産生重要影響。《任務》中提出“制訂《健康中國行動（2019-2030年）》”，這是落實健康中國戰略的配套政策，未來醫聯體建設中要更多考慮健康因素，工作的方式方法要與之相适應，實現從醫聯體到健聯體的轉型。《任務》中提出“督促指導各地建立有利于理順比價關系，優化收入結構的公立醫院醫療服務價格動态調整機制”，這一點也和醫聯體建設有很大關系。《任務》提出“出台互聯網診療收費和醫保支付政策”，同時提到“建成全民健康信息國家平台和省統籌區域平台，所有三級醫院聯通到縣”，“推動互聯網+醫療健康”有序發展，這對未來醫聯體建設和遠程醫療發展顯然是重要利好。

       中國人事科學研究院事業單位研究室主任、國務院醫改領導小組第三屆專家咨詢委員會委員熊通成：

       落實“兩個允許” 攻堅薪酬改革

       十八屆三中全會提出，要建立符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度。2017年，我國開始在52個地級城市160多家公立醫院開展公立醫院薪酬制度改革試點工作；2017年12月，試點範圍進一步擴大到所有地級以上城市。總的來看，試點工作穩步推進，取得了階段性成效。但從各地試點情況來看，還存在許多亟待破解的難題，主要表現為薪酬水平核定難、薪酬總量管理難、薪酬内部分配難、薪酬經費保障難和薪酬配套改革難。破解這些難題，不能就薪酬談薪酬，必須放在深化醫藥衛生體制改革的大背景下加以系統考慮。

       習近平總書記在2016年全國衛生與健康大會上提出“兩個允許”，為當前薪酬制度改革指明了方向。第一個“允許”，是允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，即建立符合醫療行業特點的薪酬水平核定機制。要立足于公立醫院區别于一般事業單位的行業特點，綜合考慮教育年限、工作時間、知識和技能水平、難度和複雜程度、醫療質量和能力水平、技術服務收入、成本控制、公益屬性發揮、财政投入力度等多種因素，打破以曆史數據定水平的慣例，單獨制定公立醫院薪酬水平核定辦法。

       第二個“允許”，是允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金後主要用于人員獎勵，即建立公立醫院薪酬總量年度追加機制和動态調整機制。要盡快研究出台關于醫療服務收入、成本以及基金提取的财務核算辦法。在此基礎上，深入挖掘第二個“允許”蘊含的激勵和導向價值，在核定薪酬總量之外，建立年度追加薪酬總量與公立醫院公益屬性發揮和績效表現挂鈎的機制。同時，遵循“五寬五緊”原則，即“依靠市場的放寬、依靠财政的收緊；依靠專業的放寬，依靠體制的收緊；低于平均的放寬，高于平均的收緊；強化公益的放寬，逐利導向的收緊；考核優秀的放寬，考核較差的收緊”。建立公立醫院薪酬總量動态調整機制，對公立醫院醫務人員收入差距進行合理調控。

       要基于公益導向和體現醫護人員價值貢獻的原則，指導公立醫院建立符合自身特點的内部分配辦法。在落實公立醫院分配自主權的前提下，注重指導公立醫院實現内部分配科學化。公立醫院内部分配既要強調公益導向，避免簡單地基于經濟指标分配薪酬，又要注重對效率的激勵，應盡可能體現醫護人員實際價值貢獻。鼓勵公立醫院探索建立符合自身特點的個性化崗位設置，以及基于崗位價值、能力素質、績效貢獻的複合性工資分配辦法。探索公立醫院領導人員年薪制，開展公立醫院績效考核以及領導人員年度和任期目标責任考核，考核結果與年薪挂鈎。

       要優化對公立醫院的财政投入結構，逐步提高财政經費對公立醫院人力資本投資的比例。認真研究各類财政投入的邊際效用以及财政投入對強化公立醫院公益屬性的牽引機制。優化财政投入結構，更加注重對人力資本的投資，使人員經費支出占公立醫院業務支出的比例達到合理水平。

       還要加快推進公立醫院編制、人事制度、領導人員管理等改革，與薪酬制度改革形成合力。在各地前期試點的基礎上，加快總結并推進公立醫院編制制度改革，建立适應公立醫院行業特點的崗位管理、公開招聘、競争上崗、人員交流、培訓、績效考核以及編外人員管理等人事制度，并落實公立醫院領導人員管理的改革措施。多項相關改革與薪酬制度改革并舉，才能形成合力，共同推進和保障醫藥衛生體制改革的深化。

       國家衛生健康委醫藥衛beat365在线登录技發展研究中心副主任代濤：

       醫共體發展要有好路徑

       醫共體是縣域醫聯體建設的主要實踐形式，是構建優質高效醫療衛生服務體系的突破口。醫共體的健康發展，對我國未來實現整合型醫療服務體系至關重要。

       縣域醫共體建設必須堅持以健康為中心的基本原則，為縣域居民提供公平可及、系統連續、優質高效的預防、治療、康複、健康促進等衛生健康服務。通過建設縣域醫共體，有助于解決縣域醫療衛生服務體系碎片化，通過自上而下的資源協同整合，帶動基層醫療衛生機構實現服務質量和水平的全面提升，使縣域居民獲得“以健康為中心”的均等化、同質化、一體化的衛生保健服務，增加健康收益。

       縣域醫共體的健康穩定發展離不開科學規範的制度設計，以确保提供服務的連續性和可負擔性。縣域醫共體建設主要包括以下内容：明确服務人群及其醫療衛生服務需求，實現提供全方位、全周期“以人為本”的醫療衛生服務的目标；以初級衛生保健為核心，實施健康守門人制度，有确保服務連續性的轉診機制；有效的治理機制，廣泛的社會參與和多部門合作，對臨床、行政和後勤支持部門統一管理；通過建立健全科學合理的籌資和支付機制，促進醫共體内不同單元之間的分工協作；加強人才隊伍建設，配備充足、資質合格的人力資源；加快縣域和醫共體信息系統建設，促進信息互通共享。

       縣域醫共體建設要發揮政府的引導作用，充分考慮服務人群、服務半徑、服務能力、現有資源的異同等要素，統籌規劃，因勢利導，科學組建。要制定政府投入保障和監督管理的相關政策，達到權責明确、相互制衡、高效運轉的目标。為促進醫共體的健康可持續發展，可根據資源數量設立兩家及以上醫共體，允許居民有選擇的自由，促進不同醫共體之間的競争。

       縣域醫共體建設有賴于綜合醫改的深化，其中關鍵在于建立相容的、有助于體系整合的激勵約束機制。要通過理順醫療服務價格體系、改革公立醫院補償機制、人事薪酬制度等進一步深化縣級公立醫院綜合改革，激發公立醫院控制成本的動力，促使優質資源及時下沉，慢性病和康複期患者有序下轉。要加大對基層醫療衛生機構的投入，完善基層管理和運行機制，不斷提高服務能力水平，調動醫務人員積極性，使基層醫療衛生機構願意接、接得住。要充分發揮醫保對于控制費用、規範服務、引導患者合理流向、促進雙向轉診等方面的重要作用，建立醫院和基層醫療衛生機構責任共擔、利益共享的新型激勵約束機制。要通過财政專項資金引導公立醫院支援基層醫療衛生機構，避免單純依靠行政命令或自發的技術與管理整合，導緻醫共體建設流于形式、難以持續。要加強縣域衛生信息平台建設和醫學影像、檢查檢驗等資源中心建設，實現醫共體内信息互聯互通和資源整合共享。

       國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬：

       健全激勵機制 完善基藥制度

       長期以來，在以藥補醫機制的扭曲激勵下，我國藥品價格居高不下，用藥結構不甚合理，甚至大量使用非臨床必需的輔助性用藥，醫藥費用持續快速增長，引發看病難、看病貴等一系列問題。實施國家基本藥物制度是黨中央、國務院作出的重要戰略部署，在撬動基層衛生綜合改革的基礎上，推動藥品生産流通使用全流程改革有序展開，對健全藥品供應保障體系、保障人民群衆基本用藥發揮了重要作用。經過近10年努力，我國用藥合理性明顯改善，藥品價格水平總體下降，藥品供應保障能力大幅提高，改革取得顯著成效。

       黨的十九大報告指出，中國特色社會主義進入新時代，要提高保障和改善民生水平，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。國家基本藥物制度順應新時代新形勢新要求，進一步完善相關政策：發布新版目錄，覆蓋臨床主要疾病病種，更好适應基本醫療衛生需求；提高質量要求，注重與仿制藥質量療效一緻性評價聯動，強化基本藥物是“安全藥”、“放心藥”的特點；統籌配備使用，要求醫院用藥首選基本藥物，實現基層與等級醫院的用藥銜接；确保供應及時，通過加強監測預警，改善生産流通管理，及早應對短缺問題；注重與醫保政策銜接，集中帶量采購降藥價，合理用藥降藥費，進一步降低群衆負擔。

       保障和改進民生要堅持人人盡責、人人享有，堅守底線、突出重點、完善制度、引導預期的基本思路。國家基本藥物制度鞏固完善過程中，既需要對醫療機構下達指标任務、考核目标、從嚴管理，也需要充分調動各方積極性、主動性，破除以藥補醫的扭曲激勵，建立促使合理用藥合理診療的新機制。新機制的建立也需要從多方面入手：

       要加快醫保支付改革，促使藥品成為醫療成本而非利潤源。推動住院用藥按病種打包付費和門診用藥醫保支付标準政策，形成醫療機構用藥“結餘歸己、超支合理分擔”的經濟補償機制。

       要加強對患者的宣傳引導，堅持正确輿論導向，加強政策解讀。尤其是我國已經湧現出一批優質仿制藥品，需要通過電視、廣播、報刊、網絡新媒體等多種形式，充分宣傳藥品質量知識以及基本藥物制度的目标定位和政策措施，幫助公衆樹立信心，營造良好社會氛圍。

       要對醫務人員加強服務和管理。加大基本藥物培訓力度，提高醫務人員基本藥物合理使用和管理水平。醫療機構信息系統對基本藥物進行标注，提高基本藥物認知度，提示醫生優先使用。在績效考核中加大基本藥物使用指标的比重，激勵醫生使用基本藥物。

       要發揮藥師的服務管理作用。藥學服務和用藥管理職能長期受到忽視，臨床藥師隊伍難以成長壯大，成為我國醫藥衛生領域的突出短闆問題。鞏固完善基本藥物制度，實現藥品安全有效、公平可及、合理使用的保障目标，藥師功能的發揮必不可少。

來源：健康報